domingo, 29 de mayo de 2011

TERAPIAS DE FAMILIA... Una Perspectiva General

Las terapias de familia constituyen actualmente uno de los enfoques más favorecidos por muchos psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. No importa si su uso se inserta en un modelo psicodinámico, sistémico, conductual, feminista o cognoscitivo, cada vez hay más interés y curiosidad en entrelazar los aportes de dichas escuelas con un tipo de intervención que trascienda la postura clásica individual.


Mónica Altamar B
psicología 
UBSCTG
2011 





Terapia de familia estructural y estratégica

Aunque estas dos vertientes no son idénticas, sí guardan fuertes similitudes entre sí para que puedan ser discutidas como modalidades de tipo sistémico. La similitud esencial es que ambas parten de un paradigma sistémico. Un sistema es una serie de unidades, organizadas e interdependientes, que se relacionan unas con otras. Todo sistema está compuesto de subunidades o subsistemas, los cuales en su totalidad y conjunto le dan configuración a la totalidad del sistema. Estas subunidades suelen estar en relaciones continuas unas con otras y se organizan alrededor de funciones cruciales que harán que el sistema en su totalidad continúe.
En terapia de familia sistémica, como veremos a continuación, se propone que la familia es un sistema y que éste a su vez es constituido por varios subsistemas (parental, de hijos, de hermanos, de esposos). Comenzaremos con la terapia de familia estructural.

Terapia de familia estructural
El exponente principal de la corriente estructural lo es Minuchin (1974, 1993), aunque también Aponte (1974) y Montalvo (1973) son prominentes. Dentro de esta orientación, uno de los presupuestos básicos es que un sinnúmero de psicopatologías y problemas familiares se deben a la manifestación disfuncional y desadaptativa del sistema familiar. En vez de enfocar el problema de un niño en el nivel individual y con énfasis en procesos internos del niño, el clínico sistémico arranca de la premisa de que el problema de ese niño no es otra cosa sino la manifestación de un sistema familiar desadaptado. ¿Y qué es un sistema familiar disfuncional? Básicamente a éste lo caracteriza su inhabilidad de poder negociar los cambios de ciclo de vida familiar y otros estresores internos. Por esto nos referimos a los cambios que son necesarios, por ejemplo, cuando un niño entra a la adolescencia, o cuando una esposa tiene su primer bebé.
Por lo tanto, si un niño presenta una conducta problemática, la intervención del terapeuta sistémico no debe ir dirigida al niño, sino a todo el sistema familiar. El niño en este caso es visto como el portavoz o el chivo expiatorio de la crisis de su hogar.
Para que quede más claro, tomemos el ejemplo de una adolescente de 14 años que comienza a evidenciar unas convulsiones psicogénicas. Dentro del paradigma sistémico dichas convulsiones tienen la función de mantener a esa familia unida, ya que sin ellas habría una crisis familiar. En este caso, supongamos que los padres de dicha joven han empezado a manifestar intenciones de renegociar su matrimonio o incluso separarse. Las convulsiones no tienen otra función que restablecer que la madre y el padre se unan en una causa común (su hija) y que posterguen indefinidamente los planes de separación. Así, la comunicación y acciones de esta familia comienzan a girar alrededor de la "enfermedad" de la hija desligándose así de la crisis marital. Los clínicos sistémicos usan el término de homeostasis para significar que toda familia necesita lograr un balance de funcionamiento. En el caso hipotético de esta joven, sus ataques y convulsiones logran restablecer una homeostasis en su familia. Claro está, el costo es muy alto ya que dicha homeostasis se logra a través de un miembro de la familia que comienza a enfermarse.
Minuchin (1974) mantiene que niños y jóvenes con trastornos conductuales y psicosomáticos usualmente toman el papel de chivo expiatorio, cuando en realidad lo que sucede es que las familias de éstos son altamente disfuncionales en términos de renegociar diversos cambios en el ciclo de vida familiar. Así analizan Minuchin, Rosman y Baker (1978) el trastorno de anorexia nerviosa y Minuchin, Baker, Rosman, Liebman, Milman y Todd (1975), jóvenes con ataques de asma.
Para el clínico familiar estructural, es vital lograr entender cuatro categorías de funcionamiento familiar, ya que las mismas brindan la clave para conceptualizar el comienzo de una disfunción familiar. El primero de ellos es denominado como problemas de estructura jerárquica. Por jerarquías de poder nos referimos a cómo se negocian las decisiones dentro de una familia y quien o quienes tienen poder decisional sobre las mismas. En las familias saludables el poder jerárquico es representado por el subsistema de los padres quienes son los encargados de velar por sus hijos. En una familia disfuncional, es posible que una hija adolescente tome las decisiones principales en su hogar junto a su madre, dejando desligado al padre. Dentro del paradigma estructural, esta distribución de poder no es correcta y traerá repercusiones sistémicas nefastas. Según los clínicos sistémicos, estos desbalances de poder son muy frecuentes en familias en donde hay un niño o adolescente con alguna dificultad física o mental, ya que los padres muchas veces le han permitido un margen de poder decisional y de otra índole a éstos.
La segunda causa frecuente de disfunción se debe a peculiaridades en las fronteras entre los subsistemas. Por fronteras nos referimos a que la familia es vista como una microunidad social. Las divisiones o fronteras entre los individuos que componen dicha unidad social son importantes en el funcionamiento de dicha familia. Las fronteras son las que imponen las reglas tácitas del grado de permeabilidad entre los diferentes subsistemas que componen una familia. Tengamos en cuenta que según Minuchin et al., el subsistema de los padres y el subsistema de los hijos debe quedar nítidamente delimitado. Estas fronteras entre los subsistemas son las que al fin de cuentas definen quienes participan del poder jerárquico y de qué manera. La función de la frontera es asegurar la diferenciación y el buen funcionamiento familiar.
Cuando existen fronteras claras y bien definidas, se propone que el funcionamiento familiar propiciará una autonomía saludable entre sus miembros y el propio crecimiento del sistema. Cuando las fronteras son muy difusas, poco claras y muy permeables, suele ocurrir que padres e hijos transgreden los respectivos subsistemas y se propicie un ambiente de sobreprotección y de falta de separación psicológica y emocional entre sus miembros. Por otro lado, cuando las fronteras se mantienen muy rígidas y cerradas, la familia suele padecer de dejadez y de poca comunicación entre sus propios miembros.
Como bien lo comenta Umbarger (1983): "Mientras que en una familia con fronteras difusas un evento simple, como lo sería el estornudo de un niño, es suficiente para producir una movilización inmediata de parte de los padres para buscar ayuda médica, en la familia con fronteras rígidas se pueden tolerar cantidades marcadas de patología en algunos de sus miembros sin que los padres se preocupen por ello". En la Figura 1 el lector puede apreciar de forma gráfica diversos tipos de fronteras.
Un tercer factor importante en el entendimiento sistémico de familias es lo que se conoce como las alianzas o coaliciones. Sobresalen dos tipos de alianzas disfuncionales: a) la de desvío del conflicto a través de un chivo expiatorio; b) las coaliciones transgeneracionales. En la primera se observa a la madre y al padre uniéndose en común contra algunos de sus hijos. Esta estrategia suele desviar el conflicto de la pareja, pero genera mucho estrés en los hijos. En la segunda típicamente se forma una coalición entre uno de los padres y un hijo, formando un frente antagónico contra el otro padre. Esto trae como consecuencia el alejamiento de dicho padre y la unión transgeneracional de uno de los padres con uno de los hijos. Desde el punto de vista sistémico este tipo de acomodo suele ser patológico.
El cuarto factor importante en la identificación de un sistema familiar patológico son los triángulos. En este tipo de arreglo familiar, muchas veces dos miembros de la familia se unen contra un tercero. Minuchin (1974) y Umbarger (1983) han identificado varios tipos de triangulaciones. Las más comunes son: (a) la de una madre que crea una alianza o coalición con su hija, aislando al padre del sistema; (b) la de un padre y madre que para evitar enfrentarse a sus conflictos enajenan a uno de sus hijos y lo convierten en el chivo expiatorio o el "enfermo" de la familia (véase figura 2 para varios tipos de triangulaciones).
Como el lector habrá notado, estas cuatro categorías mayores de patología familiar tienden a traslaparse entre sí, pero las mismas suelen ser útiles al momento de realizar una formulación sistémica de una familia.
Otro constructo importante en las terapias sistémicas es el de causalidad recíproca. En este caso, los problemas de los miembros de la familia no son interpretados en términos de causalidad lineal o intrapsíquica, sino como procesos interdependientes que logran el balance homeostático, el cual explicamos con anterioridad.
Asimismo, en las terapias sistémicas se utiliza el término resistencia para connotar una tesis medular: toda familia se resistirá al cambio de las estructuras o procesos sistémicos. Se entiende que esto es así ya que dichas familias se han mantenido funcionando a través de una homeostasis particular y cualquier desbalance en la misma crearía una crisis sistémica. Por tal razón, el terapeuta sistémico ya de antemano previene resistencias al realinear los subsistemas o a cualquier tipo de intervención que socave el funcionamiento desadaptativo anterior. En la sección de técnicas elaboraremos cómo el terapeuta se las ingenia para lograr vencer las mismas.

Figura 1 . Tres tipos de fronteras entre padres e hijos.


Triangulación en donde unos padres en conflicto le piden una alianza a su hijo.

Un triángulo en donde existe una coalición de la madre e hijo, en contra del padre.


Madre y padre crean una alianza y se usen contra un hijo "enfermo" (chivo expiatorio) de la familia.


Terapia de familia estratégica
Esta modalidad se identifica mayormente con autores como Jay Haley (1976) y Cloe Madanes (1981). La premisa básica en la cual se engrana esta terapia familiar de corte sistémico consiste en conceptualizar un síntoma como un acto de comunicación familiar o como una secuencia de conductas que conllevan mantener la homeostasis del sistema. Lo que todo terapeuta estratégico desea hacer es interrumpir y desbalancear la homeostasis patológica anterior, lo que le permitiría a la familia desarrollar y practicar nuevos estilos de comunicación. En esta modalidad sistémica no se intenta que los miembros desarrollen intromisión de los patrones desadaptativos anteriores; todo lo que se pretende es usar el síntoma del paciente para crear un nuevo sistema o una nueva estructura. Sin embargo, y contrario a la escuela estructuralista, no se le da énfasis ni estudio a la estructura familiar; las familias son libres de reorganizarse como lo deseen. Asimismo, el terapeuta asume un papel sumamente activo, iniciando o dirigiendo intervenciones estratégicas para cada problema. Para lograr esto, el terapeuta establece metas claras, en donde siempre queda explícita la necesidad de resolver el problema o síntoma actual. Este es, por lo tanto, altamente pragmático, el cual le ofrece énfasis a los detalles de los síntomas y mucho menos al crecimiento o reestructuración sistemática de la familia.
Una de las características de los clínicos estratégicos lo constituye su énfasis en combatir la resistencia proveniente de la homeostasis familiar patológica. Para lograr contrarrestar la resistencia, el terapeuta prescribirá síntomas o utilizará técnicas paradójicas, en donde el terapeuta se coloca en la posición de no perder, no importa lo que suceda. Abundaremos sobre esto en la sección de técnicas.
Al igual que otras escuelas sistémicas, los terapeutas de familia estratégicos ven la familia como un sistema interpersonal análogo a otros sistemas cibernéticos. La familia funcionaría a través de procesos circulares, en donde entrarían en función mecanismos complejos que por su propia naturaleza se influyen de manera interdependiente, los cuales se repiten en secuencias regulares entre tres o más personas. Por ejemplo, en uno de sus libros Haley expone la siguiente interacción circular: a) el padre se torna triste y se retira, b) el niño se comporta mal, c) la madre no puede manejar al niño, d) el padre interviene con el niño y la madre, e) esto trae que el niño se comporte bien, f) la madre se torna más efectiva, espera más del padre, g) el padre se torna triste y se retira.
Como el lector habrá notado, este ciclo se repite continuamente entre tres o más personas. Según Haley, el terapeuta estratégico no descubre "causas" lineales que expliquen los síntomas que una familia trae al consultorio. En lugar de esto, se aboca a ver las familias como implicadas en un juego, el cual tiene la función de mantener la homeostasis del sistema.

2. Vertiente conductual-cognoscitiva
Contrario a muchos movimientos y escuelas de familia, este modelo no ha tenido líderes carismáticos. En vez de esto, el terapeuta de familia conductual-cognoscitivo se ha nutrido más que nada de varias teorías de aprendizaje y en el estudio minucioso y sistemático de las interacciones y transacciones familiares, tanto de familias "normales" como de esas disfuncionales.
Gerald Patterson y sus innumerables colegas (Patterson, 1974; Patterson y Brodsky, 1966) durante la década de los 1960 y 1970 iniciaron una variedad de trabajos empíricos y de conceptualización teórica, los cuales dieron paso al estudio de los procesos familiares. Dentro de esta vertiente se trabaja con la premisa de que las conductas disfuncionales son en gran parte aprendidas y otra porción de ellas se adjudican a disfunciones de corte biológico. Un ejemplo de estas últimas sería la conducta antisocial de un adolescente, la cual podría explicarse por un sistema nervioso central hipoactivo (Parker, 1993).
Durante las décadas de los 1960 y 1970 el énfasis iba dirigido a la búsqueda de explicaciones de corte operante o respondiente (Patterson, 1974; Liberman, 1970; Stuart, 1969). La tesis medular consistía en postular que las transacciones de los diversos miembros de la familia estaban regidos por contingencias de refuerzos y castigos, modelaje, condicionamiento clásico, etc. Se desprende que en una familia desadaptativa las transacciones entre sus miembros se enmarcan dentro de patrones interactivos en donde se refuerza la conducta desadaptativa, se castiga o se extingue la conducta prosocial, hay un extenso modelaje de conductas inadecuadas, etc. De hecho, los estudios empíricos de diferentes investigadores enmarcados dentro del paradigma del aprendizaje social, comenzaron a encontrar que este era el caso en familias desadaptativas (Patterson,, 1982).
En particular, el terreno investigativo era muy fértil en lo que se refiere al estudio y modificación de niños que son llevados a la clínica por conductas inadecuadas.

Y a mediados de la década de los 1960 Wahler, Winkel, Peterson y Morrison (1965) presagiaban correctamente lo que se convertiría en un enfoque muy productivo. Citamos:
La mayoría de los psicoterapeutas asumen que los padres componen la influencia principal dentro del medio ambiente natural del niño. Desde el punto de vista del aprendizaje social es probable que la conducta de los primeros sirva la función de ofrecer una variedad de estímulos, los cuales controlan las conductas respondientes y operantes de sus hijos. Por lo tanto, si algunas de las conductas de ese niño son desviadas desde una edad temprana, sus padres probablemente son la fuente de los estímulos y reforzadores que han producido y mantenido dichas conductas. Un procedimiento lógico para lograr la modificación de la conducta desviada de ese niño, implicaría cambiar la conducta de sus padres. Dichos cambios deberían de ser dirigidos a entrenarlos para que eliminen las contingencias que actualmente apoyan la conducta desviada del niño y proveerle a éste nuevas contingencias con el propósito de producir y mantener unas conductas más normales las cuales ahora competirían con la conducta desviada (p. 114).
Precisamente, este enfoque se le conoce hoy en día como "entrenamiento a padres" (parent training), el cual ha sido estudiado y aplicado de manera extensa y con un éxito resonante (Dangel y Polster, 1984). En el mismo, se le enseña a los padres una variedad de técnicas e intervenciones conductuales y se les ofrecen unos módulos psicoeducativos para que logren entender, de acuerdo con los modelos de aprendizaje social, sus errores en la crianza anterior de su niño.
Estos modelos al principio se presentaron de manera algo lineales y simplistas, pero con el pasar del tiempo y a tono con la complejidad de las interacciones de las familias desadaptadas, los mismos tomaron un giro más circular, recíproco e interdependiente. Por ejemplo, en los nuevos modelos de Patterson (1982; Patterson, Reid y Dishion, 1992), los cuales él ha tildado de procesos familiares coercitivos, se postula que gran parte de las dificultades entre hijos y padres se debe a un ciclo repetitivo de interacciones coercitivas y de conductas negativas que se retroalimentan entre ambos. Así, si la niña desea salir con sus amigas tarde en la noche y su madre le contesta negativamente, la niña comenzará a protestar y a emitir una serie de conductas aversivas para la madre (gritar, empujar muebles, etc.), las cuales son terminadas cuando la madre no resiste más y le indica a ésta que salga y se vaya con sus amigas. De esta manera, hubo un refuerzo positivo para la conducta coercitiva de la niña y hubo un refuerzo negativo para la conducta permisiva de la madre, quien así terminó los gritos aversivos de su hija. Por lo tanto, ambas comienzan a jugar papeles importantes en mantener este ciclo negativo de transacciones interpersonales.
Por otro lado, durante la década de los 1970 comienza a aparecer una literatura muy abundante sobre terapia conductual de parejas (Jacobson, 1977; Jacobson y Margolin, 1979). Esta literatura ha seguido creciendo y ahora abarca los procesos cognoscitivos también (Dattilio y Padesky, 1990). Aquí se parte de la premisa de que las transacciones maritales o de pareja no están funcionando cabalmente debido a que los miembros de la pareja poseen deficiencias en habilidades de comunicación de sentimientos, presentan dificultades en destrezas de solución efectiva de problemas, tienden a darle énfasis y atención a las conductas indeseables del otro y concomitantemente extinguen o no refuerzan las conductas deseables del otro, etc.
Paralelo a esto, surge todo un movimiento robusto dentro de los enfoques conductuales-cognoscitivos a las dificultades sexuales de la pareja, llegándose a llamar esto como terapia sexual. En la misma el énfasis iba dirigido a enseñarle a los miembros de la pareja cómo comunicar gustos, intereses y sentimientos; emplear técnicas específicas que propiciaran una ejecución sexual más placentera; cambiar cogniciones desadaptativas e irracionales que cohibieran a uno o ambos miembros de la pareja (Heiman, LoPiccolo y LoPiccolo, 1981).
Entrada la década de 1990, las terapias de familia conductuales-cognoscitivas se han alejado considerablemente de los modelos de condicionamiento puro y se han acercado a enfoques más circulares, sistémicos y de interacción recíproca. Asimismo, las áreas de las cogniciones y del afecto están siendo integrados paulatinamente (Epstein, Schlesinger y Dryden, 1988).


Abstraído:
COMO HACER PSICOTERAPIA EXITOSA
TERAPIA SISTEMICA
Oblitas, l
Psicom, Editores

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